Eндодонтска обработка-технологии пето поколение.

Eндодонтска обработка-технологии пето поколение

Clifford J.Ruddle, DDS , MSD ; Pierre Machtou , DDS , MS , PhD , и John D. West, DDS

 

С появата на съвременната ендодонтия бяха разработени множество концепции , стратегиии и техники за обработването на кореновия канал. Десетилетия наред на пазара се появяваха нови инструменти за прохождане и оформяне на кореновите канали .Независимо от разнообразния дизайн на инструментите и множеството техники за работа успеха на ендодонтското лечение оставаше събитие с вероятностен характер.

Еволюцията на ендодонтското лечение премина през използването на различни стоманени  инструменти за ръчна обработка на кореновите канали през въртящите се инструменти тип Gates Glidden до съвременните Ni-Ti инструменти за оформяне на канала. Независимо от развитието на съвременните методи на лечение , механичните аспекти за обработка на канала са великолепно  описани преди 40 години от д-р Herbert Schilder   . С внимателно изпълнение  на механични принципи  и съблюдаване  на биологичната  целесъобразност  на обработка  се стига до успешна  3D  дезинфекция и обтурация на кореновия канал (Photo 1а - 1 г) .

Фото 1а . КT изображение на горните резци показваща централната коренова система с множество клонове

Фото 1b. Рентгенова снимка , показваща неуспешно ендодонтско лечение



Фото 1c. Прелекувания зъб с 3D  прочистване  на канала и правилното обтуриране.

Фото 1d.Графия   през  време на наблюдението , която показва, костно ремоделиране.



Целта на тази статия е  да се проследи  как всяки поколение на Ni - Ti файлове е  допринасяло за формирането и развитието  на съвременни методи за подготовка на канала .Важното е , че авторите  опитват да  идентифицират и опишат клинични техники , които комбинират най- доказаните  концепции от миналото и последните иновационни разработки .

Никел – титанът  при  работа  в  канала

В 1988 Walia предложи  нитинола , Ni - Ti сплав  за обработка на каналите  ,тъй като е 2-3 пъти по- гъвкав от стоманените файлове със същият  размер . Основното отличаващо  Ni - Ti инструменти  е, че те са в състояние да обработят най- извитите  канали чрез повтарящи се  въртеливи движения . В средата на 90-те години   на пазара се появяват  първите достъпни  Ni - Ti файлове . По нататък ще бъде представена класификацията на всяко поколение инструменти . Като цяло те могат да се характеризират като инструменти осъществяващи по- скоро пасивни отколкото активни режещи действия.

Първото поколение

За да се оцени развитието на  Ni - Ti инструменти е  полезно да се знае , че първото поколение на Ni - Ti файлове са с  пасивно  радиално нарязване   и фиксирана коничност  4% и 6% на активната част (Снимка 2 ) .

 

Електронно микроскопската снимка показва напречното сечение и прафила с радиално нарязване и пасивни ръбове на инструментите.

Това поколение изискваше   използване на цял набор от файлове за пълната  подготовка на канала . Вече  в средата на 90-те GT files ( Dentsply  ) станаха достъпни , катоинтструментите бяха с  фиксирана коничност  от 6 %, 8 %, 10 % и 12 %. Най-отличителната черта на първото поколение Ni - Ti файлове беше   радиално нарязване с пасивни ръбове  , които караха  файла да остава центриран при работа в  канали  с големи кривини .





Второ поколение

Второто поколение на Ni - Ti файлове се появи на пазара през 2001 година. Основната отличителна черта на това поколение инструменти  е  наличието на активни режещи ръбове и намаляването на броя необходими инструменти за  пълното обработване на каналите ( фиг. 3 ) .

На електронно микроскопската снимка се вижда напречното сечение и профила на инструментите с остри активни режещи ръбове .

За да се регулира  коничността и нащърбяването  при пасивните и активни  Ni - Ti инструменти EndoSequence ( Brasseler USA) и BioRaCe ( FKG DENTAIRE ) предлагат линия от файлове   с алтернативни точки за контакт  .  Пробива   настъпва  с появата на пазара на Protaper ( DENTSPLY  ) , в където  са създадени различни нива на коничност на един файл. Тази  революционна идея позволява  да се въздейства с файлове с различна коничност на конкретна област на кореновия канал  и да се осигури безопасна и дълбока обработка . (Снимка 4 ) .




Снимка 4 . Protaper ( DЕNTSPLY  ) режещи повърхности са разположени предимно в горната и средната третини на инструмента , докато  при завършващия файл са предимно в  апикалната трета .



По време на този период , производители поставиха основния акцент върху методите за повишаване на устойчивостта на счупване на файла . Някои производители използват електрополировка  за отстраняване на неравностите на повърхността на файл, получаващи се обичайно в процеса на шлифоване  . Впоследствие обачи клинично и научно се доказва , че като електрополировката  притъпява острите ръбове на инструмента . Поради тази причина , при  лечение , лекарят трябва да прилага допълнителен  натиск върху файла . Големият натиск върху  инструмента води до заклинване на коничните  файлове, създаване на неравности  и прекомерно огъване по време на работа За да се компенсира електрополитурата  започнаха да се появяват повече вариации на напречното  сечение  ,както и  да препоръчва по-висока скорост на въртене , което също е донякъде опасно.

Третото поколение

Достиженията в Ni - Ti  металургията стават основното събитие , което може да се идентифицира с появата на трето поколение ендодонтски файлове. През 2007 г. производителите започнаха да обръщат повече внимание на методи за нагряване  и охлаждане, за да се намали циклична умора и да се повиши  безопасността при работа в   канали с по- големи кривини . Третото поколение на Ni - Ti инструменти се характеризира с по-малка циклична  умора на метала и съответно по-малък брой  фрактури . Примери за марки, които работят по тази технология : Twisted File ( AxislSybronEndo ) ; HyFlex ( Coltène ) , GT , Vortex , WaveOne ( Dentsplay) .

Четвъртото поколение
Като следващ напредък в  технологията за препариране на кореновия канал  може да се смята появата на инструменти с повтарящи се движения нагоре и надолу и с възвратно постъпателни движения. Първи, за  използването на такивадвижения в  методите  на работа  се обявява френският стоматолог Blanc в края на 1950 . В момента , M4 ( AxislSybronEndo ) , Еndo-Express (  EssentialDentalSystems) , и ENDO- Еzе ( Ultradent Products) – са примери за системи, в които броят на движения по часовниковата стрелка съвпада с движението срещу . В сравнение с пълното  въртене , реципрочни файлове изискват по-голям натиск върху инструмента , не режат  дентина  толкова ефективно и донякъде по-лошо отвеждат отпилките  от лумена на канала.

Иновации в реципрочни технологии са довели до четвъртото поколение на файлове. Това поколение най- накрая сбъдва  мечтата да се използва един-единствен файл за обработка на канала . ReDent - Nova ( Henry Schein ) самоадаптиращият се  файл ( SAF ) . Този файл има формата на куха  свиваема тръба  така , че може да осигури еднакъв натиск върху стените на канала , независимо от формата на напречното сечение на канала   . SAF се поставя на специален наконечник осигуряващ  кратки  0.4 mm вертикални колебания  и вибрация. Също така чрез  кухината на файла непрекъснато извършва иригация . Друга техника за използваща   един файл – това е One Shape ( Micro - Mega ) , които ще бъдат посочени в петото поколение .

Най-популярната техника е един файл е  WaveOne и RECIPROC( VDW ) . WaveOne е комбинация от най-добрите качества на второ и трето  поколение на файлове , с добавяне на реципрочен  мотор за движение на инструмента  инструмента. След три цикъла на движение по  и обратно на часовниковата стрелка следва завъртане на файла 360 градуса  или извършване  един кръг  ( Снимка 5 ) . Такива движения  позволяват на инструмента  да работи  по-ефективно , да премахва дентина и да го извежда  извън канала.

Снимка 5 . WaveOne ( DENTSPLY  ) реципрочен файл имащ  различен брой ъгли и по и срещу часовниковата стрелка , което позволява да работи по  ефективно в канала и на изхвърля  отпилките  дентин навън.


Петото поколение

Петото поколение на ендодонтските файлове са създадени по такъв начин , че центърът на тежестта и центъра на въртене се изместват. ( снимка 6 ) . При ротацията  на файловете  с изместен център на тежестта се произвежда  механично движение , която се простира по протежение на активната част на инструмента. Точно като файлове с прогресивен  конус ProTaper , този  дизайн на  файла  с изместен център на тежестта, позволява   да сведе до минимум заклинването между файла и дентина . В допълнение , този дизайн улеснява отстраняването на дентина отпилки  от канала и увеличава гъвкавостта на активната част на файла ProTaper Next ( PTN ) ( DENTSPLY  ) . Предимства на дизайна с изместен център на тежестта също ще бъдат обсъждани в тази статия по-късно .

Снимка 6 . Напречнотосечение на файла ProTaper Next ( PTN ) ( DENTSPLY ) . Обърнете внимание на формата на сечението на инструменти  с изместен център на тежестта , което намалява заклинванията  и увеличаване на гъвкавостта на инструмента.



Примери за търговски марки, които предлагат различни варианти на тази технология са Reco-S ( Medidenta ) , One Shape и   ProTaper Next ( PTN ) . Към днешна дата , като най-сигурен, най-ефективен и прост инструмент, който съчетава предимствата на минали и настоящи събития може да се счита файлова система PTN .

Protaper Next

На пазара има пет вида PTN файлове с различни дължини етикетирани X1 , Х2, Х3 , Х4 , Х5 ( снимка 7 ) .  Hа дръжките на файловете има са жълти , червени , сини , двойни черни и двойни жълти  маркировъчни  пръстени , който съответстват  на размери 17 / 04 , 25 / 06 , 30 / 07 , 40 / 06 и 50/ 06. PTN X1 и X2 имат повишаваща се  и понижаваща   се коничност на активната част  , докато PTN X3 , X4 и X5 PTN са фиксирани конус от D1 до D3.

Снимка 7 . Image 5 PTN файлове. Повечето от канали на дисталните  зъби могат да се обработват с помощта на инструмента 2-3 инструмента .



PTN файлове съчетават три важни характеристики: прогресивна  коничност  на един инструмент , M – wire  технологията  и основното предимство на петото поколение - изместен център на тежестта. Например , PTN X1 и X2 имат и повишаваща и понижаваща коничност  , докато X3 , X4 и X5 са създадени с фиксирана коничност  от D1 до D3 , а в диапазона  D4 - D16 файлът  X1  има изместен  център на въртене. Като се започне от 4% , коничност  на файловете  X1 се увеличава от D1 до D11 , а от  D12 до D16  намалява коничността , за да се подобри гъвкавостта и да се съхрани при  обработката радикуларния  дентин .

Файлове , PTN се ползват при  300 оборота в  минута и торг  2-5,2 Ncm , в зависимост от използвания метод. Авторите отдават  предпочитания на торг  5.2 , защото смятат, че е най -безопасен, при вертикална работа в канала  и изваждане на отпилките  от лумена . Използването на  PTN  файловете е  в същата последователност, в съответствие с маркировката по  цвят ISO , независимо от дължина , диаметър и кривината  на канала.

Технология на обработване на кореновия канал

Техника PTN е много безопасна , ефективна и проста, когато вниманието е фокусирано върху правилния  достъп до кореновите канали и изкуството на плъзгане. Както и при всички други техники за PTN е  строго задължителен  праволинеен достъп до канала . Фокусът е върху прохождането , разширяването и изглаждане на вътрешните стени на кореновия канал . За достъп до канала , ProTaper система предлага допълнителен файл, наречен SX . Движението с  файла е  от типа  четка, и е в състояние да разшири орифициума на канала , премахва триъгълниците   дентин и  ако е необходимо , за да даде по-ясна канал форма.

Може би най-голямото предизвикателство в ендодонтско лечение - е да се намери канала,  да се следва хода му  и да се запази непокътнат до края на лечението. Обработването и съхраняването на  каналите , когато се работи с малки ръчни файлове изисква стратегия , високи умения , търпение и желание. Малки ръчни пили обикновено са проектирани да откриват разширяват  и прочистват  стените на кореновия канал . След като каналът е подготвен ръчно , може да се използва за механично разширяване  машинен  инструмент . За да бъдем точни , каналът може да се счита за готов и завършен , когато той е почистен  и има здрави  и гладки стени .

След определяне на работната  дължина в орифициума  се въвежда  файл номер 10 и  се изяснява   дали е възможно безпрепятствено движение на инструмента до върховата  част на канала. В къси , широки и прави канали , тази операция се извършва много по-лесно . След успешното прохождане с   файл с номер 10 се използва или файл номер 15 или PathFiles ( DENTSPLY  ) . Този файл е предназначен , за да осигури   достатъчно пространство, за да започне да обработка с помощта PTN X1 .

В много други случаи , ендодонтско лечение се провежда на зъби с дълги , тесни и извити канали ( Photo 8а) . В тази ситуация , файл 10 често не може да премине по цялата дължина на канала. Като цяло , необходимостта да се използват ръчни пили номер 8 и номер 6 няма , просто трябва да се работи внимателно с  файл номер 10 за всеки сегмент на канала , докато инструментът ще започне да влиза хлабаво . PTN файлове могат да бъдат използвани за обработване  на всяка част на канала , подготвен  за прохождане  . Независимо от техниките и всички манипулации , чиято основна цел е подготовката на канала по цялата му дължина , определянето  на работна дължина и  откриването на апекса  (Photo 8б ) . Каналът се счита подготвен  , когато   файл 10 преминава свободно през канала , включително неговата  апикална трета.

Фото 8а : Тази рентгенова снимка показва зъбът , който е задната опора под моста . Забележка позицията на протезата с отношение към корените .



Фото 8б : Работа изображение показва отворена корона, наложена изолация и файлове номер 10 показващи  извивките каналите .



След работа в канала   ,се  промива с 6% разтвор на натриев хипохлорит . Обработването на канала може да започне с PTN X1 . В случай , че постави акцент на PTN файловете  никога не се използват с натискащи тип  движения  , напротив , когато се работи с  PTN се изисква изчеткващ тип движение . Когато се прилагат  такива движения  , инструмента  се движи с лекота по стените на канала и генерира необходимата работна дължина . Файла X1 пасивно се въвежда в канала през предварително разширения  орифициум . След усещане на стоп  веднага започва  движение тип четкане и се из мита към входа (Photo 8в ) . Тези движения помагат да предоставят допълнително пространство и подпомагат предвижването с няколко милиметра по дълбоко . Четкащите  движения увеличават контакт с дентина , което е особено важно в канали с асиметрично напречно сечение и изпъкнали части .

Фото 8в : Показа PTN X1 файл работа.



Работа с PTN X1 продължава . След всеки  няколко милиметра файла  се отстранява от канала за проверка и почистване на дентинни отпилки . Преди  повторното въвеждане на PTN1 е необходимо , за да почистите канала с иригация за отстраняване на отпилки   . Тогава каналът отново тества с файл номер 10 за да се отстранят всички останали частици и се измива обилно с разтвор . След това , един или повече цикли с PTN X1 се преминава на  пълната работна дължина . За да се подобри качеството е необходимо постоянно да се промива канала  и инструмент да се оглежда .

След първия етап се  започва да работа с PTN X2 . Преди инструмента да запъне в  канала се  извършват  измитащи  движения по стените , което позволява на файла да се предвижи  на максималната дълбочина. X2 минава пътя, очертан PTN Х1 , формирайки  стената  на канала и на  работната дължина . В

Случай , че инструментът не навлиза дълбоко , инструмента трябва да се извади да се почистят отпилките и да се провери целостта му.  Тогава каналът трябва да се промие и да се въведе  инструмента отново. В зависимост от изходните данни за канала  , форма , кривина и дължина изисква един или повече цикли на въвеждане  на файла , преди да премине по цялата работна дължина ( снимка 9а ) .

Фото 9а : В медиалната орифициум на  канала е  въведен PTNX2 .



След достигане на върха , PTN X2 се отстранява от канала. Признак за завършването на обработката на канала е запълването на рабовете на инструмента в апикалната част с дентинни отпилки . Алтернативата е –промяна на орифициума  с помощта на файл 25 / 02 Ni - Ti , в случай ,че файл  25 се прохожда   цялата дължина , прохождането на  канала  е завършено . В сучай , че  25 / 02 навлиза прекалено хлабаво  - канала е  по-голям от 0,25 мм. В този случай , използвайте файла 30 / 02 , който трябва да влиза плътно на работна дължина  за да се смята за завършена обработката на канала.При положение ,че файлът е 30 / 02 не навлиза на пълната  дължина , се използва отново   PTN X3 по описаната по-горе процедура.

Повечето канали се обработват оптимално при употреба на  PTN X2 или X3 ( снимка 9б ) . PTN X4 и X5 обикновено се използват при работа в канали с голям диаметър   . При  апикален отвор по- голям  от PTN 50/06 X5 , се прилагат други методи за обработка на толкова широки и не дотам извити канали. Всеки канал за успешен резултат трябва да бъде внимателно проходен  , 3D  запълнен и почистен (Photo 9b) .

Фото 9b: В дисталния канал PTN X3 .



Фото 9в : рентгенография след лечението. Поставена е  мостова конструкция .  Анатомична форма на каналите не е прекъсната .



ОБСЪЖДАНЕ

От клинична гледна точка , системата PTN е най-модерната и съчетава всички предимства на предишните поколения на инструменти и най-новите разработки . Кратко обсъждане ще ви помогне да разберете как дизайнът на  инструмента  влияе на неговата работа.

Най-успешните  инструментиса тези  , които използват прогресивна коничност  в един файл . Патентована технология ProTaper Universal  съчетава възходящ и низходящ коничност  в  един инструмент. Този дизайн намалява вероятността за заклинване на инструмент в канала  и позволява по ефективна  работа . В сравнение  с файловете с фиксирана коничност  , представените  инструменти имат висока степен на гъвкавост и  ограничат премахването на дентин  в коронарната 2/3 канала . Създаденият  дизайн позволява файлът  ProTaper да стане номер едно в продажбите в световен мащаб, избор на ендодонтистите  и  методика на  обучение  във всички стоматологични институти.

Друго предимство е  материалът на производство . Въпреки, че Ni - Ti файлове показват, 2-3 пъти по-голяма гъвкавост в сравнение с файлове от неръждаема стомана,бяха извлечени допълнителни  ползи  при нагряването . Изследвания са фокусирани върху традиционното нагряване  и охлаждане на Ni - Ti сплавите  ,с цел постигане на оптимална фаза между съставките на сплавта  .  Проучването показа, че M- Wire технологията позволява да се намали цикличната умора на  400% , в ​​сравнение с файл със същия диаметър и сечение на конуса .

Тази разработка  е също стратегическо подобрение на клиничната безопасност при работа с PTN файлова система.

Третата особеност на дизайна е изместеният център на тежестта . Има  3 основни предимства , свързани с тазиконструкция на инструментите  :
1.При ротация на файловете с изместен център на тежестта произвеждат механично движение , която се простира по протежение на активната част на инструмента.  Ефектът на разклащане  намалява възможнстта за заклинване в дентина на файла в сравнение с файлове с фиксирана коничност  и без изместен център на въртене .(Снимка 10 ) . Намаленото  сцепление намалява вероятността от заклинване на  инструмента , усукването и  огъване му.

2.Дизайнът на файла  с изместен център на тежестта осигурява допълнително пространство около напречно сечение, което позволява да  отнема и отвежда  дентиновите стружки от канала (Снимка 10 ) . Счупването на  много инструменти, често се случва, заради на запълването на инструмента с отпилки от твърдите  тъкани . Този дизайн също намалява вероятността от запушване на канала с отпилки  и нарушаване  на неговата анатомия (Снимка 6 ) .Клиничното преимущество е използването на по –малък и гъвкав файл на участъците , където преди трябваха по-дебели и твърди инструменти.

3.Файлът  с изместен център на тежестта произвежда вълна , която прилича на синусоида (Снимка 11 ) .

 

 

 В резултат на това , PTN може да упражнява по-голям ефект , отколкото други файлове със същите първоначални данни (снимка 6 ) . Клиничната полза - това е използването  на по-малки и по-гъвкави енструменти в участъци, където преди това се изискваха  по-големи и по-твърди инструменти (снимка 10 ) .

Заключение

Всяко ново поколение на ендодонтски файлове предлага нещо полезно и новаторско, като по този начин се опитва да надмине предишното поколение . PTN , бъдейки   пето поколение ендо файлове , се превърна в уникален пример за съчетаване на успеха на предишния опит и нови технологични подобрения. Създадената система е проектирана да  опрости процеса на обработка на кореновия  канал чрез намаляване на броя на необходимите инструменти за употреба .

Клинично , PTN изпълнява   три основни принципа  : безопасност, ефективност и простота. От научна гледна точка, за да се потвърди ефективността и да се идентифицират всички важни точки при използването на тези инструменти е необходимо да се продължат изследванията.

Автори: Clifford J.Ruddle, DDS , MSD ; Pierre Machtou , DDS , MS ,